กลับไปรายการแบบพิมพ์ โรคคอตีบ ไอกรน
อุจจาระร่วงอย่างแรง บาดทะยัก หัดเยอรมัน
อุจจาระร่วง ไข้เลือดออก ไข้สมองอักเสบ
เลปโตสไปโรซีส พิษสุนัขบ้า  

    แบบสอบสวนไข้เลือดออก download 

แบบ E.I. 5/30

แบบสอบสวนโรคไข้เลือดออก
ชื่อ................................................................................ เพศ............. อายุ...............ปี  ศาสนา........................
ชื่อบิดาและมารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี.................................................................................
ถ้าเป็นนักเรียน ชั้น..............โรงเรียน.........................................ที่ตั้งของโรงเรียน..............................................
ที่อยู่ขณะป่วยโดยละเอียด................................................................................................................................
ก่อนป่วย 2 สัปดาห์ผู้ป่วยเคยเดินทางไปที่ใดบ้าง................................................................................................
......................................................................................................................................................................
อาชีพ (ถ้าผู้ป่วยเป็นเด็กบอกอาชีพบิดา มารดาหรือผู้ปกครอง)..........................ทำงานที่ไหน...............................
วันเริ่มป่วย..........................................................วันรับรักษา...........................................................................
รับการรักษาที่.......................................................ผลการรักษา	"  ยังรักษาอยู่	  "  หาย      "  ตาย
ผู้ป่วยเคยเป็นโรคนี้มาก่อน	"  เคย		"  ไม่เคย
ถ้าเคย  ป่วยเมื่อวันที่............................................รับการรักษาที่.......................................................................
มารดามีบุตร...................คน  ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่..................  บุตรคนอื่นป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในปีเดียวกัน........................คน  ในบ้านมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี..................คน  มีผู้ป่วยด้วยไข้เลือดออกในบ้านเดียวกันและในปีเดียวกัน..........................คน
ถ้ามี	1.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี  ป่วยวันที่................................................
	2.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี  ป่วยวันที่................................................
	3.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี  ป่วยวันที่............................................…
ในปีเดียวกันบ้านข้างเคียงมีผู้ป่วยด้วยไข้เลือดออก	"  มี		"  ไม่มี
ถ้ามี	1.ชื่อ................................................….......อายุ................ปี  ป่วยวันที่...............................................
	2.ชื่อ....................................…...................อายุ................ปี  ป่วยวันที่...........................................…
	3.ชื่อ.........................................…..............อายุ................ปี  ป่วยวันที่...........................................….
การวินิจฉัยขั้นต้น	"  ไข้ไม่ทราบสาเหตุ		"  ไข้เลือดออก
อาการสำคัญ
	ก. อาการเลือดออกตามผิวหนัง
	"  Petichia  จุดแดง		"  Esshymoses  จ้ำ		"  Purpura  ปื้น
	ข. เลือดออกทางอวัยวะภายใน
		"  เลือดกำเดาออก		"  อาเจียนเป็นเลือด		"  ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด
		"  เลือดออกจากเหงือก	"  อาการเลือดออกอื่น ๆ................................................................
	ค. Tournjquet  Test		"  Positive		"  Negative
		ตับ		"  คลำพบ	"  คลำไม่พบ
		อาการช็อค	"  มี		"  ไม่มี		"  มือเท้าเย็น		"  กระสับกระส่าย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
	จำนวนเม็ดเลือดขาว (W.B.C.) ..........................................................ต่อ ลบ.มม.
	Hematocrit : Admission...............................%  Max............................%  Min.............................%
	Platelets.............................................................................................................................................
การตรวจน้ำเหลือง  ส่งตรวจที่.......................................................................................................................…
เจาะเลือดระยะ  Acute  เมื่อวันที่...................................................ผล...............................................................
เจาะเลือดระยะ  Convalescence เมื่อวันที่...............................….....ผล..............................................................
				รายที่....................................................

ชื่อผู้สอบสวน..............................................................................ตำแหน่ง........................................................
สำนักงาน.....................................................................................วันที่............................................................



กองระบาดวิทยา