| กลับไปรายการแบบพิมพ์ | โรคคอตีบ | ไอกรน |
| อุจจาระร่วงอย่างแรง | บาดทะยัก | หัดเยอรมัน |
| อุจจาระร่วง | ไข้เลือดออก | ไข้สมองอักเสบ |
| เลปโตสไปโรซีส | พิษสุนัขบ้า |
แบบสอบสวนไข้เลือดออก download
แบบ E.I. 5/30
แบบสอบสวนโรคไข้เลือดออก
ชื่อ................................................................................ เพศ............. อายุ...............ปี ศาสนา........................ ชื่อบิดาและมารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี................................................................................. ถ้าเป็นนักเรียน ชั้น..............โรงเรียน.........................................ที่ตั้งของโรงเรียน.............................................. ที่อยู่ขณะป่วยโดยละเอียด................................................................................................................................ ก่อนป่วย 2 สัปดาห์ผู้ป่วยเคยเดินทางไปที่ใดบ้าง................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... อาชีพ (ถ้าผู้ป่วยเป็นเด็กบอกอาชีพบิดา มารดาหรือผู้ปกครอง)..........................ทำงานที่ไหน............................... วันเริ่มป่วย..........................................................วันรับรักษา........................................................................... รับการรักษาที่.......................................................ผลการรักษา " ยังรักษาอยู่ " หาย " ตาย ผู้ป่วยเคยเป็นโรคนี้มาก่อน " เคย " ไม่เคย ถ้าเคย ป่วยเมื่อวันที่............................................รับการรักษาที่....................................................................... มารดามีบุตร...................คน ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่.................. บุตรคนอื่นป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในปีเดียวกัน........................คน ในบ้านมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี..................คน มีผู้ป่วยด้วยไข้เลือดออกในบ้านเดียวกันและในปีเดียวกัน..........................คน
ถ้ามี 1.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี ป่วยวันที่................................................ 2.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี ป่วยวันที่................................................ 3.ชื่อ..........................................................อายุ................ปี ป่วยวันที่............................................
ในปีเดียวกันบ้านข้างเคียงมีผู้ป่วยด้วยไข้เลือดออก " มี " ไม่มี
ถ้ามี 1.ชื่อ................................................ .......อายุ................ปี ป่วยวันที่............................................... 2.ชื่อ.................................... ...................อายุ................ปี ป่วยวันที่........................................... 3.ชื่อ......................................... ..............อายุ................ปี ป่วยวันที่........................................... .
การวินิจฉัยขั้นต้น " ไข้ไม่ทราบสาเหตุ " ไข้เลือดออก อาการสำคัญ ก. อาการเลือดออกตามผิวหนัง " Petichia จุดแดง " Esshymoses จ้ำ " Purpura ปื้น ข. เลือดออกทางอวัยวะภายใน " เลือดกำเดาออก " อาเจียนเป็นเลือด " ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด " เลือดออกจากเหงือก " อาการเลือดออกอื่น ๆ................................................................
ค. Tournjquet Test " Positive " Negative ตับ " คลำพบ " คลำไม่พบ อาการช็อค " มี " ไม่มี " มือเท้าเย็น " กระสับกระส่าย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวนเม็ดเลือดขาว (W.B.C.) ..........................................................ต่อ ลบ.มม. Hematocrit : Admission...............................% Max............................% Min.............................% Platelets.............................................................................................................................................
การตรวจน้ำเหลือง ส่งตรวจที่....................................................................................................................... เจาะเลือดระยะ Acute เมื่อวันที่...................................................ผล............................................................... เจาะเลือดระยะ Convalescence เมื่อวันที่............................... .....ผล.............................................................. รายที่....................................................
ชื่อผู้สอบสวน..............................................................................ตำแหน่ง........................................................ สำนักงาน.....................................................................................วันที่............................................................
กองระบาดวิทยา