กลับไปรายการแบบพิมพ์ โรคคอตีบ ไอกรน
อุจจาระร่วงอย่างแรง บาดทะยัก หัดเยอรมัน
อุจจาระร่วง ไข้เลือดออก ไข้สมองอักเสบ
เลปโตสไปโรซีส พิษสุนัขบ้า  

    แบบสอบสวนโรคอุจจาระร่วง download 

 

แบบ  E.I.1

แบบสอบสวนโรคอุจจาระร่วง
ชื่อ.........................................……................... เพศ................  อายุ...................ปี  ศาสนา...........................
ชื่อบิดา มารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี.................................................................................
ถ้าเป็นนักเรียน ชั้น................โรงเรียน...............................ที่ตั้งของโรงเรียน...................................................
ที่อยู่ขณะป่วยอย่างละเอียด........................................................................................................................….
ก่อนป่วย 5 วัน อยู่ที่ไหนบ้าง 		          ก่อนป่วย 1 วันอยู่ที่...........................................................
ก่อนป่วย 2 วันอยู่ที่........................….................. ก่อนป่วย 3 วันอยู่ที่..........................................................
ก่อนป่วย 4 วันอยู่ที่........................….................. ก่อนป่วย 5 วันอยู่ที่.......................................................…
อาชีพ (ถ้าผู้ป่วยเป็นเด็กบอกอาชีพบิดามารดาหรือผู้ปกครอง)........................ทำงานที่ไหน...........................
เริ่มป่วย  เมื่อเวลา.........................น.  วันที่................เดือน................…......................พ.ศ..........................
เริ่มถ่าย  เมื่อเวลา................…......น.  จนถึงเวลาสอบประวัติ  ถ่ายรวม......................ครั้ง
อาการ  ปวดท้อง    —  มี    —  ไม่มี         คลื่นไส้    —  มี    —  ไม่มี       อาเจียน    —  มี     —  ไม่มี
ลักษณะอุจจาระ	    —  เหลว       —  น้ำ         —  มีมูก            —  มีเลือด
อาการอื่น 	    —  ไข้          —  ปวดหัว    —  น้ำลายไหล    —  เหงื่อออกมาก     —  แน่นหน้าอก
		    —  ชารอบปากเพดาน         —  รู้สึกรสฝาด    —  ตะคริว
รักษาโดย 	—  กินยาที่บ้าน     —  ยาอะไร............................ —  ไปหาแพทย์ปริญญา     —  หมออื่น
ได้รับการรักษาที่สถานพยาบาล........................................เวลา................น. วันที่...........................................
ให้น้ำเกลือ........…….…....ซี.ซี.  ให้ยาปฏิชีวนะ............………………........เริ่มให้เมื่อเวลา.......….........น.
 วันที่............................……………........
ประวัติอาหารที่รับประทาน  5  วันก่อนป่วย (หารายละเอียดให้ได้มากที่สุด  ทั้งชนิดและสถานที่)
วันที่
เช้า
กลางวัน
เย็น
	
อาหารที่สงสัย....................................................................................................กินที่.....................................
มีผู้ร่วมรับประทาน.................................คน  ป่วย...........................คน
รายชื่อผู้ป่วย.........................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………
น้ำดื่ม       —  น้ำฝน      —  ประปาในบ้าน     —  ประปานอกบ้าน     —  บ่อ    —  คลอง     —  บาดาล
	    —  ต้ม	   —  ไม่ต้ม
น้ำใช้	    —  ประปาในบ้าน     —  ประปานอกบ้าน     —  บ่อ        —  แม่น้ำ    —  คลอง   —  อื่น ๆ
ส้วม	    —  ส้วมซึม            —  ส้วมหลุม             —  ไม่มีส้วม   —  ถ่ายลงน้ำ     —  อื่น ๆ
ฉีดวัคซีนป้องกันอหิวาต์/ไทฟอยด์    —  ไม่เคย     —  เคย  เมื่อ.................................................................
การตรวจอุจจาระ  เก็บเมื่อเวลา...................น.  วันที่..................................ผลการตรวจ................................
		  เก็บเมื่อเวลา....................น.  วันที่.................................ผลการตรวจ............................…
	            เก็บเมื่อเวลา....................น.  วันที่.................................ผลการตรวจ..........................…..

การสอบสวนพาหะ  และผู้สัมผัสโรค
ไปสอบสวนที่บ้านผู้ป่วย  เมื่อวันที่.................เดือน...................................................พ.ศ..................
รายละเอียดผู้สัมผัสโรคในครอบครัว
อัน
ดับ
ชื่อ

 

อายุ

 

เพศ

 

อาชีพ

 

อุจจาระร่วง
วันที่เก็บ
เมื่อวันที่
ผลการตรวจ
อุจจาระ
ไม่มี
มี
	
บ้านข้างเคียงผู้ป่วย
บ้าน
เลขที่
ชื่อ

 

อายุ

 

เพศ

 

อาชีพ

 

อุจจาระร่วง
วันที่เก็บ
 เมื่อวันที่
ผลการ
อุจจาระ
ไม่มี มี
ตรวจ
			
ชื่อผู้รายงาน (เขียนตัวบรรจง)...........................……………………......................เวลา...…….............น. 
วันที่...............................…………………