กลับไปรายการแบบพิมพ์ โรคคอตีบ ไอกรน
อุจจาระร่วงอย่างแรง บาดทะยัก หัดเยอรมัน
อุจจาระร่วง ไข้เลือดออก ไข้สมองอักเสบ
เลปโตสไปโรซีส พิษสุนัขบ้า  
แบบสอบสวนโรคเฉพาะรายโรคไอกรน download
แบบ  E.I.9

แบบสอบสวนโรคเฉพาะรายโรคไอกรน
1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อผู้ป่วย............................................................................ อายุ................ปี...............เดือน   เพศ   —  ชาย     —  หญิง
ที่อยู่ขณะป่วย  บ้านเลขที่...................หมู่.................ตำบล.....................................อำเภอ......................................................
จังหวัด....................................................................
	—  ในเขตเทศบาล		—  นอกเขตเทศบาล
	—  ในเขตสุขาภิบาล	   	—  นอกเขตสุขาภิบาล
ชื่อบิดา มารดา หรือผู้ปกครอง..............................................................อาชีพของบิดามารดา...............................................
ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นนักเรียน ชั้น...................โรงเรียน............................................หมู่ที่..............ตำบล................................
อำเภอ.............................................................จังหวัด.......................................................
วันที่ได้รับแจ้งว่ามีผู้ป่วย..................................................................วันที่สอบสวนโรค...........................................................
2. ข้อมูลการเจ็บป่วย
วันเริ่มป่วย.............................................วันรับรักษา.............................................รักษาที่.........................................................
ประเภทผู้ป่วย		—  ผู้ป่วยนอก		—  ผู้ป่วยใน	
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  :
	จำนวนเม็ดเลือดขาว.............................../ลูกบาศก์มิลลิเมตร  ลิมฟ์โฟซัยท์......................................%
การเพาะเชื้อ	—  ทำ		ผลการเพาะเชื้อ............................................................................................................................
		—  ไม่ทำ
ผลการรักษา	—  กำลังรักษา	   —  หาย       —  ไม่สมัครอยู่      —  ตาย วันที่............/....................../............
3. ประวัติการได้รับวัคซีน
เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคไอกรน.................................ครั้ง
มีบัตรสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคหรือไม่	—  มี		—  ไม่มี
	ครั้งที่  1  ..................../........................./..................  ครั้งที่  2  ...................../............................./..........................
	ครั้งที่  3  ..................../........................./..................  ครั้งที่  4  ...................../............................./..........................
	ครั้งที่  5  ..................../........................./..................  ครั้งที่  6  ...................../............................./..........................
4. การดำเนินการต่อผู้สัมผัสใกล้ชิด
	การดำเนินการต่อสู้สัมผัสใกล้ชิด	
จำนวนผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย	เพาะเชื้อ(ราย)	ให้ยาปฏิชีวนะ(ราย)	ให้วัคซีนป้องกันโรคไอกรน (ราย)	หมายเหตุ
ในบ้านเดียวกับผู้ป่วย......................ราย	...................	.................................	.................................	.............................
ในละแวกบ้านผู้ป่วย........................ราย	...................	.................................	.................................	.............................
ในโรงเรียน........................................ราย	...................	.................................	.................................	.............................
อื่น ๆ (ระบุ)......................................ราย	...................	.................................	.................................	.............................
...........................................................ราย	...................	.................................	.................................	.............................
				




ชื่อผู้สอบสวน..............................................................................ตำแหน่ง..................................................................................
สำนักงาน.....................................................................................วันที่.........................................................................................


กองระบาดวิทยา