กลับไปรายการแบบพิมพ์ โรคคอตีบ ไอกรน
อุจจาระร่วงอย่างแรง บาดทะยัก หัดเยอรมัน
อุจจาระร่วง ไข้เลือดออก ไข้สมองอักเสบ
เลปโตสไปโรซีส พิษสุนัขบ้า  
แบบสอบสวนโรคเฉพาะรายโรคพิษสุนัขบ้า download
E.I.7

แบบสอบสวนโรคเฉพาะรายผู้ที่ถึงแก่กรรมด้วยโรคพิษสุนัขบ้า
รายละเอียดของผู้ป่วย
ชื่อผู้ป่วย............................................................................เพศ...................อายุ....................ปี.....................เดือน
ชื่อบิดา มารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 15 ปี..............................................................................
เชื้อชาติ.................................ศาสนา............................อาชีพ...................................................................................
ที่อยู่ขณะป่วยโดยละเอียด.....................................................................................................................................
สถานที่ใกล้เคียง.......................................................................................................................................................
วัน เดือน ปี  ที่เริ่มแสดงอาการ  อาการของโรค  และวันที่ถึงแก่กรรม
เริ่มอาการพิษสุนัขบ้า  วันที่....................................................................................................................................
อาการแสดงของโรค.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ถึงแก่กรรมวันที่........................................................................................................................................................
ได้รับการรักษาที่สถานพยาบาล.............................................................................................................................
วัน เดือน ปี  และสถานที่รับเชื้อ
ถูกกัดเมื่อวันที่.........................................................................................................................................................
สถานที่ถูกกัด  —  ในเขตเทศบาล    —  ในเขตสุขาภิบาล    —   นอกเขต    —  ไม่ทราบ
ลักษณะการรับเชื้อ
		   	—  แผลเดียว					—  มีแผล
—  ถูกกัด					—  ถูกน้ำลาย
		     	—  หลายแผล					—  ไม่มีแผล
		     	—  มีแผล					                —  มีแผล
—  คลุกคลี					     —  ถูกข่วน
		     	—  ไม่มีแผล					—  ไม่มีแผล
—  อื่น ๆ  โปรดระบุ.............................................................................................
กรณีมีหลายแผล
แผลที่ 1 ลักษณะแผล  — แผลถลอก   — แผลหนังขาด   — แผลลึก ตำแหน่งแผล...............................
แผลที่ 2 ลักษณะแผล  — แผนถลอก   — แผลหนังขาด   — แผลลึก ตำแหน่งแผล...............................
แผลที่ 3 ลักษณะแผล  — แผลถลอก   — แผลหนังขาด   — แผลลึก ตำแหน่งแผล...............................
แผลที่ 4 ลักษณะแผล  — แผลถลอก   — แผลหนังขาด   — แผลลึก ตำแหน่งแผล...............................
แผลที่ 5 ลักษณะแผล  — แผลถลอก   — แผลหนังขาด   — แผลลึก ตำแหน่งแผล...............................
รายละเอียดของสัตว์ที่กัด
ชนิดสัตว์  — สุนัข   — แมว  — อื่น ๆ โปรดระบุ...................................................................   — ไม่ทราบ
อายุประมาณ................ปี..............เดือน    — ไม่มีเจ้าของ    — มีเจ้าของ    — ไม่ทราบ
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 	—  ไม่เคย
					—  เคย  ครั้งสุดท้ายวันที่...................................................................
					—  ไม่ทราบ
การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบ้า — ไม่ได้ส่ง   — ส่ง   — ไม่ทราบ
ส่งไปตรวจที่....................................................................................ผลการตรวจ....................................................
ประวัติการฉีดวัคซีนและซีรัมป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในผู้ที่ถึงแก่กรรมด้วยโรคพิษสุนัขบ้ารายนี้
การฉีดซีรัม 		— ไม่ได้ฉีด   — ฉีด จำนวน.........................หน่วยสากล(IU)    — ไม่ทราบ
ชนิดของซีรัม  	— ซีรัมม้า   	— ซีรัมคน     — ไม่ทราบ
การฉีดวัคซีน	— ไม่ได้ฉีด	— ฉีด จำนวน.......................ครั้ง
วันที่เริ่มฉีดวัคซีน.....................................................................................................
ชนิดของวัคซีน 	— เฟนอล (เซ็มเปิล)	— สมองหนู    — ฮิวแมนดิพพลอยด์
		— อื่น ๆ โปรดระบุ....................................................................................................................
ขนาดของวัคซีน	— 2 ซีซี  14 วัน	— 2 ซีซี  21 วัน	— อื่น ๆ โปรดระบุ.......................................
สถานที่ผลิตวัคซีน
— องค์การเภสัชกรรม.........................เลขที่................................วันหมดอายุ(ถ้าทราบ)............................
— สถานเสาวภา....................................เลขที่................................วันหมดอายุ(ถ้าทราบ)............................
— อื่น ๆ ระบุชื่อ...................................เลขที่.................................วันหมดอายุ(ถ้าทราบ)...........................
ปฏิกริยาจากวัคซีน
ระหว่างฉีด  — มีอาการปกติ	— บวมบริเวณที่ฉีด		— ปวดศีรษะ	— ไข้สูง
		— อัมพาต		— ปัสสาวะลำบาก		— ถึงแก่กรรม
หลังฉีดวัคซีนครบชุด
		— มีอาการปกติ	— บวมบริเวณที่ฉีด		— ปวดศีรษะ	— ไข้สูง
		— อัมพาต		— ปัสสาวะลำบาก		— ถึงแก่กรรม
ผู้สัมผัสโรคจากสัตว์ตัวเดียวกัน
ถูกกัด............................คน  ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้แล้ว.........................คน
ถูกน้ำลาย......................คน  ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้แล้ว.........................คน
มีผู้ถึงแก่กรรมจากสัตว์ตัวเดียวกันนี้กัด		—  มี  ชื่อ................................................................................
						—  ไม่มี
ผู้สัมผัสโรคจากผู้ป่วยรายนี้
สัมผัสน้ำลายโดยไม่มีแผลจำนวน....................คน  ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้แล้ว.....................คน
สัมผัสน้ำลายโดยมีแผลหรือถูกผู้ป่วยกัดจำนวน..............คน ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้แล้ว............คน



ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์...............................................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.......................................
ชื่อผู้สอบสวน..........................................................................ตำแหน่ง............................................................................
สำนักงาน......................................................................................วัน เดือน ปี.................................................................

กองระบาดวิทยา