แบบพิมพ์ทางระบาดวิทยา

download    แบบพิมพ์ E0., E1., E2., E3. และDR

แบบพิมพ์506 /   แบบพิมพ์507 / แบบพิมพ์506/1 / แบบพิมพ์507/1แบบพิมพ์E0  /  แบบพิมพ์E1 / แบบพิมพ์E2 / แบบพิมพ์E3 / แบบพิมพ์DR / แบบสอบสวนโรค / แบบพิมพ์ AFP

กลับไปรายการแบบพิมพ์ โรคคอตีบ download ไอกรน  download
อุจจาระร่วงอย่างแรง download บาดทะยัก download ไข้สมองอักเสบ download
อุจจาระร่วง download ไข้เลือดออก download พิษสุนัขบ้า download
  เลปโตสไปโรซีส download  

   แบบสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะรายโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

download

                                                                                                                               แบบ E.I.10

                                          แบบสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย โรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

 

ชื่อ........................................................ เพศ................. อายุ...............ปี ศาสนา.....................                                                                                            ชื่อบิดามารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี............................................................... ถ้าเป็นนักเรียนชั้น...........................โรงเรียน...........................................................................                      ที่ตั้งของโรงเรียน......................................................................................................................                                                                      ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่................... ถนน.................................................... หมู่ที่......... ...........                                                           ชื่อหมู่บ้าน................................. ตำบล..........................อำเภอ.......................จังหวัด.........................

        ( ) ในเขตเทศบาล               ( ) นอกเขตเทศบาล

อาชีพ (ลักษณะงานที่ทำ).................................... ทำงานที่ไหน.........................................................                                                                              ก่อนป่วย 1 วันอยู่ที่.......................................... ก่อนป่วย 2 วันอยู่ที่.............................................                                                                                                ก่อนป่วย 3 วันอยู่ที่............................................ก่อนป่วย 4 วันอยู่ที่...............................................                                                                                       ก่อนป่วย 5 วันอยู่ที่........................................

เริ่มป่วย เมื่อเวลา.........................น. วันที่...........เดือน................................ พ.ศ....................

อาการ

( ) ปวดท้อง

( ) คลื่นไส้

( ) อาเจียน

ลักษณะอุจจาระ

( ) เหลว

( ) น้ำ

( ) มีมูก

( ) มีเลือด

อาการอื่น

( ) ไข้

( ) ปวดศีรษะ

( ) แน่นหน้าอก

( ) เหงื่อออกมาก

( ) ชารอบปากและเพดาน

( ) ตะคริว

( ) อื่น ๆ ระบุ.............

ภาวะการขาดน้ำ

( ) เล็กน้อย

( ) ปานกลาง

( ) รุนแรง

( ) ไม่ระบุ

ได้ไปรักษาที่ไหน ก่อนมารับการรักษาที่สถานพยาบาล

             ( ) กินยาที่บ้าน บอกชื่อยา...........................  ( ) อื่น ๆ ระบุ....................................

ได้รับการรักษาที่สถานพยาบาล..................................... .เวลา................น. วันที่................................

ให้น้ำเกลือวันแรก......ซีซี ให้ยาปฏิชีวนะชื่อ.........................เริ่มให้เมื่อเวลา.............วันที่..................

ผลการรักษา

( ) กำลังรักษา

( ) หาย

( ) ไม่สมัครอยู่

( ) ตาย วันที่............................

 

การเพาะเชื้อจากอุจจาระครั้งแรก เวลา................น. วันที่.............................. ผล.............................

               ครั้งที่ 2 เวลา................น. วันที่................................ผล.............................

                       ครั้งที่ 3 เวลา................น. วันที่................................ผล.............................

                       ครั้งที่ 4 เวลา................น. วันที่................................ผล.............................

 

ประวัติอาหารที่รับประทาน 5 วันก่อนป่วย (หารายละเอียดให้มากที่สุด ทั้งชนิดและสถานที่)

วันที่

เช้า

กลางวัน

เย็น

       
       
       
       
       

อาหารที่สงสัย

ชื่อและรายละเอียดของอาหารที่สงสัยว่าจะเป็นแหล่งโรค เช่น แหล่งที่ซื้อ ชื่อผู้ขาย วิธีการจับต้อง                                                                                               กระบวนการผลิต การนำส่ง แหล่งที่ผลิต ชื่อผู้ผลิตและผู้ร่วมผลิต                                                                                                                                 อาหารที่สงสัยชนิดที่ 1 คือ

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 2 คือ

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 3 คือ

.......................................................................................................................................................……....

..........................................................................................................................................................…….

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 4 คือ

.......................................................................................................................................................……....

..........................................................................................................................................................…….

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 5 คือ

.......................................................................................................................................................……....

..........................................................................................................................................................…….

การส่งอาหารตรวจหาเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

ระบุชื่ออาหารที่ 1 ...............................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 2 ...............................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 3 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 4 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 5 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

 

น้ำดื่ม

( ) น้ำฝน

( ) น้ำประปา

( ) บ่อ

( ) บาดาล

( ) คลอง

( )อื่นๆ ระบุ........

( ) ต้ม

( ) ไม่ต้ม

น้ำใช้

( ) น้ำฝน

( ) น้ำประปา

( ) บ่อ

( ) บาดาล

( ) คลอง

( )อื่นๆ ระบุ........

ส้วม

( ) ส้วมหลุม

( ) ไปทุ่ง

( ) อื่นๆ ระบุ...........................................

 

การส่งน้ำตรวจหาเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

ระบุแหล่งที่เก็บ............................................. จำนวน............. .ตัวอย่าง ผลพบเชื้อ............ ตัวอย่าง

      แหล่งที่เก็บ............................................ จำนวน............. .ตัวอย่าง ผลพบเชื้อ............ ตัวอย่าง

      แหล่งที่เก็บ............................................ จำนวน............. .ตัวอย่าง ผลพบเชื้อ............ ตัวอย่าง

การค้นหาผู้สัมผัสในครอบครัวโดยการเก็บอุจจาระเพาะเชื้อ

ลำดับ

ชื่อ- สกุล

เพศ

อายุ

(ปี)

อาชีพ

วันที่เก็บ

อุจจาระ

ผลการตรวจ

วันที่เริ่มทานยาปฏิชีวนะ

ชนิดและจำนวนของยาปฏิชีวนะ

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

 

การค้นหาผู้สัมผัสในชุมชนโดยการเก็บอุจจาระเพาะเชื้อ

ลำดับ

ชื่อ- สกุล

เพศ

อายุ

(ปี)

อาชีพ

วันที่เก็บ

อุจจาระ

ผลการตรวจ

วันที่เริ่มทานยาปฏิชีวนะ

ชนิดและจำนวนของยาปฏิชีวนะ

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

การค้นหาผู้ป่วยใหม่โดยการเก็บอุจจาระเพาะเชื้อจากผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงที่พบในชุมชน เดียวกัน

 

ลำดับ

ชื่อ- สกุล

เพศ

อายุ

(ปี)

อาชีพ

วันที่เก็บ

อุจจาระ

ผลการตรวจ

วันที่เริ่มทานยาปฏิชีวนะ

ชนิดและจำนวนของยาปฏิชีวนะ

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

ข้อมูลอื่น ๆ

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

 

ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์............................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.................................

ชื่อผู้สอบสวน...........................................ตำแหน่ง..............................สำนักงาน...............................

ูศูนย์ระบาดวิทยาภาคเหนือ จังหวัดลำปาง

(15 กรกฎาคม 2542) .