แบบพิมพ์ทางระบาดวิทยา

download    แบบพิมพ์ E0., E1., E2., E3. และDR

แบบพิมพ์506 /   แบบพิมพ์507 / แบบพิมพ์506/1 / แบบพิมพ์507/1 /  แบบพิมพ์E0  /  แบบพิมพ์E1 / แบบพิมพ์E2 / แบบพิมพ์E3 / แบบพิมพ์DR / แบบสอบสวนโรค / แบบพิมพ์ AFP

• แบบสอบสวนโรค

   แบบสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะรายโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

download

                                                                                                                               แบบ E.I.10

                                          แบบสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย โรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

ชื่อ........................................................ เพศ................. อายุ...............ปี ศาสนา.....................                                                                                            ชื่อบิดามารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี............................................................... ถ้าเป็นนักเรียนชั้น...........................โรงเรียน...........................................................................                      ที่ตั้งของโรงเรียน......................................................................................................................                                                                      ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่................... ถนน.................................................... หมู่ที่......... ...........                                                           ชื่อหมู่บ้าน................................. ตำบล..........................อำเภอ.......................จังหวัด.........................

        ( ) ในเขตเทศบาล               ( ) นอกเขตเทศบาล

อาชีพ (ลักษณะงานที่ทำ).................................... ทำงานที่ไหน.........................................................                                                                              ก่อนป่วย 1 วันอยู่ที่.......................................... ก่อนป่วย 2 วันอยู่ที่.............................................                                                                                                ก่อนป่วย 3 วันอยู่ที่............................................ก่อนป่วย 4 วันอยู่ที่...............................................                                                                                       ก่อนป่วย 5 วันอยู่ที่........................................

เริ่มป่วย เมื่อเวลา.........................น. วันที่...........เดือน................................ พ.ศ....................

ได้ไปรักษาที่ไหน ก่อนมารับการรักษาที่สถานพยาบาล

             ( ) กินยาที่บ้าน บอกชื่อยา...........................  ( ) อื่น ๆ ระบุ....................................

ให้น้ำเกลือวันแรก......ซีซี ให้ยาปฏิชีวนะชื่อ.........................เริ่มให้เมื่อเวลา.............วันที่..................

การเพาะเชื้อจากอุจจาระครั้งแรก เวลา................น. วันที่.............................. ผล.............................

                       ครั้งที่ 4 เวลา................น. วันที่................................ผล.............................

ประวัติอาหารที่รับประทาน 5 วันก่อนป่วย (หารายละเอียดให้มากที่สุด ทั้งชนิดและสถานที่)

อาหารที่สงสัย

ชื่อและรายละเอียดของอาหารที่สงสัยว่าจะเป็นแหล่งโรค เช่น แหล่งที่ซื้อ ชื่อผู้ขาย วิธีการจับต้อง                                                                                               กระบวนการผลิต การนำส่ง แหล่งที่ผลิต ชื่อผู้ผลิตและผู้ร่วมผลิต                                                                                                                                 อาหารที่สงสัยชนิดที่ 1 คือ

.........................................................................................................................................................

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 2 คือ

อาหารที่สงสัยชนิดที่ 3 คือ

..........................................................................................................................................................…….

     ชื่ออาหารที่ 2 ...............................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 3 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 4 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

     ชื่ออาหารที่ 5 ................................................แหล่งที่เก็บ....................................ผล...................

การส่งน้ำตรวจหาเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง

      แหล่งที่เก็บ............................................ จำนวน............. .ตัวอย่าง ผลพบเชื้อ............ ตัวอย่าง

      แหล่งที่เก็บ............................................ จำนวน............. .ตัวอย่าง ผลพบเชื้อ............ ตัวอย่าง

การค้นหาผู้สัมผัสในครอบครัวโดยการเก็บอุจจาระเพาะเชื้อ

การค้นหาผู้สัมผัสในชุมชนโดยการเก็บอุจจาระเพาะเชื้อ

ข้อมูลอื่น ๆ

ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์............................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.................................

(15 กรกฎาคม 2542) .